【徹底解説】保険診療の光と闇〜持続可能な医療に向けた改革の方向性〜

保険診療とは、国民皆保険制度のもと、医療機関が患者に対して行う診察、検査、治療などの医療行為のことを指します。日本の国民皆保険制度は、国民の健康を守り、誰もが安心して医療を受けられる社会の実現に大きく貢献してきました。しかし、その一方で、保険診療をめぐる様々な問題が指摘されています。

本記事では、保険診療の仕組みや現状、医療機関や患者が直面する課題について詳しく解説するとともに、保険診療制度の改革に向けた提言を行います。保険診療の闇に光を当て、より良い医療制度の実現に向けた議論のきっかけになることを目的としています。

第1章：保険診療の仕組みと現状

1-1. 保険診療の仕組み

日本の健康保険制度は、国民健康保険、健康保険組合、共済組合など、複数の保険者によって運営されています。国民は、いずれかの保険に加入することが義務付けられており、保険料を納めることで医療サービスを受けることができます。

医療機関が保険診療を行う際には、診療内容に応じて定められた診療報酬点数に基づいて、保険者に対して診療報酬の請求を行います。診療報酬点数は、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）の議論を経て決定します。中医協では、医療関係者、保険者、公益の代表者が診療報酬の改定について議論を行い、2年に1度の診療報酬改定に反映されます。

1-2. 保険診療の現状と課題

近年、日本の医療費は増大の一途をたどっており、国民医療費は年間40兆円を超える水準に達しています。高齢化の進展や医療技術の高度化などが医療費増大の主な要因とされていますが、保険診療制度自体にも様々な課題が存在します。

診療報酬の決定プロセスは非常に複雑で、一般の国民にとって分かりにくいものとなっています。また、診療報酬改定の影響で、医療機関の経営状況が大きく左右されることもあります。診療報酬が抑制されることで、医療機関の経営難が深刻化し、医療の質の低下につながることが懸念されています。

第2章：保険診療における医療機関の実態

2-1. 診療報酬の不正請求

保険診療における最も深刻な問題の一つが、診療報酬の不正請求です。医療機関が、実際に行った診療内容以上の診療報酬を請求したり、診療を行っていないにもかかわらず診療報酬を請求したりするケースが後を絶ちません。

例えば、2016年に発覚した東京都内の医療法人による不正請求事件では、看護師の人件費水増しや、実際には行っていない医学管理料の請求などが行われていたことが明らかになりました。この事件では、不正請求額が約1億2,000万円に上ったとされています。

診療報酬の不正請求が行われる背景には、医療機関の経営難があります。診療報酬が抑制され、医業収益が伸び悩む中で、不正に手を染めてしまう医療機関が存在するのです。不正請求が発覚した場合、医療機関は行政処分を受けるだけでなく、社会的信用を大きく失うことになります。

2-2. 過剰診療と不必要な検査・治療

保険診療をめぐるもう一つの問題が、過剰診療と不必要な検査・治療の横行です。診療報酬体系が、検査や処置の回数に応じて報酬が支払われる仕組みになっていることが、過剰診療を助長しているとの指摘があります。

例えば、必要以上に血液検査を行ったり、症状に関係のない部位のMRI撮影を行ったりするケースがあります。こうした過剰な検査・治療は、患者の身体的・経済的負担を増大させるだけでなく、医療資源の無駄遣いにもつながります。

過剰診療が行われる背景には、医療機関の経営状況や医師の意識の問題があります。検査や処置を増やすことで収益を確保しようとする医療機関や、defensive medicine（防衛的医療）の考えから過剰な検査を行う医師の存在が指摘されています。

2-3. 医療の質の低下

保険診療制度の問題点は、医療の質の低下にも影響を及ぼしています。診療報酬が抑制される中で、医療機関は経営の効率化を迫られ、医師や看護師の負担が増大しています。その結果、医療現場では疲弊が蔓延し、医療事故のリスクが高まっています。

また、診療報酬体系が、治療実績や治療効果ではなく、検査や処置の回数に基づいて報酬が支払われる仕組みになっていることも、医療の質の低下につながっています。必要な治療が十分に行われない一方で、不必要な検査・処置が増加する可能性があるのです。

こうした状況に対して、患者からは医療への不信感や不満の声が上がっています。保険診療制度の改革により、医療の質を重視した評価体系への移行が求められています。

第3章：保険診療における患者の実態

3-1. 高額な医療費負担

保険診療を受ける患者にとって、最も大きな問題の一つが医療費の負担です。国民皆保険制度のもとでは、患者は医療費の3割を自己負担しなければなりません。この自己負担分は、高額療養費制度により一定の上限が設けられていますが、それでも患者の経済的負担は小さくありません。

特に、長期の入院や高度な医療が必要な場合、患者の自己負担額は数十万円から数百万円に及ぶこともあります。こうした高額な医療費負担は、患者やその家族の生活を圧迫し、場合によっては必要な医療を受けることを躊躇させてしまいます。

また、高額療養費制度には、月単位の上限額しか設定されておらず、長期の治療が必要な患者にとっては十分な保護とはなっていません。医療費負担の問題は、患者の受診行動に影響を与え、ひいては国民の健康状態にも影響を及ぼしかねない重大な課題なのです。

3-2. 医療情報の不足と選択肢の制限

保険診療を受ける患者にとって、もう一つの大きな問題が医療情報の不足です。保険診療では、検査や治療の選択肢が限定される傾向にあり、患者は十分な情報を得られないまま医療を受けなければならないことがあります。

例えば、先進的な医療技術や新薬の中には、保険適用外のものが少なくありません。こうした治療法は、患者にとって有効な選択肢となる可能性がありますが、保険診療では利用できないため、患者はその存在すら知らされないことがあります。

また、医療機関側も、診療報酬上の制約から、患者に十分な情報提供を行えないことがあります。治療方針の決定や副作用のリスクなど、本来は患者に説明すべき重要な情報が伝えられないケースがあるのです。

患者が医療に関する情報を十分に得られないことは、インフォームド・コンセントの理念に反するだけでなく、患者の医療選択の自由を制限することにもつながります。セカンドオピニオンを求めることの重要性も指摘されていますが、現状では、そのための体制整備は十分とは言えません。

3-3. 患者の権利と意思決定

保険診療における患者の権利と意思決定の問題も看過できません。本来、医療は患者の意思を尊重し、患者中心に行われるべきものです。しかし、保険診療の現場では、診療報酬体系の制約や医療資源の限界から、患者の意思が十分に反映されないことがあります。

例えば、終末期医療の場面では、患者の意思を尊重した医療の選択が重要となります。しかし、現状では、保険診療の枠内で提供できる終末期医療には限りがあり、患者の意思が十分に反映されているとは言い難い状況にあります。

また、保険診療では、画一的な診療ガイドラインに基づいた医療が提供される傾向にあり、患者の個別性や価値観が考慮されにくいという問題もあります。患者の意思決定を支援し、患者中心の医療を実現するためには、保険診療制度の改革とともに、医療現場の意識改革も求められています。

第4章：保険診療制度の改革に向けて

4-1. 診療報酬体系の見直し

保険診療制度の改革に向けた第一歩は、診療報酬体系の見直しです。現在の診療報酬体系は、検査や処置の回数に基づいて報酬が支払われる仕組みになっており、過剰診療や不必要な医療を助長しているとの指摘があります。

こうした問題を解決するためには、診療報酬の適正化と透明性の確保が不可欠です。具体的には、医療の質や治療効果を重視した評価体系への移行が求められています。例えば、治療実績や患者の満足度などを評価指標に取り入れることで、医療の質の向上につなげることができるでしょう。

また、診療報酬の決定プロセスの透明化も重要です。現状では、中医協における議論の内容や根拠が十分に公開されているとは言えません。国民や医療関係者が診療報酬の決定過程を把握し、議論に参加できる仕組みづくりが求められています。

さらに、医療機関の経営安定化に向けた支援策も必要です。診療報酬の抑制により、医療機関の経営が圧迫され、医療の質の低下につながることが懸念されています。医療機関の経営状況を考慮した診療報酬の設定や、医療機関への財政支援などの対策が求められています。

4-2. 医療情報の公開と患者教育

保険診療における患者の権利を守るためには、医療情報の公開と患者教育の充実が欠かせません。患者が医療に関する十分な情報を得られるよう、医療機関や行政による情報公開を推進する必要があります。

具体的には、医療機関のウェブサイトや広報媒体を通じて、提供される医療サービスや治療実績などの情報を積極的に公開することが求められます。また、行政は、医療機関の比較情報や医療の質に関する情報を提供するなど、患者の医療選択を支援する取り組みを強化すべきでしょう。

同時に、患者自身が医療に関する正しい知識を身につけられるよう、患者教育の充実も重要です。学校教育の段階から、医療リテラシーの向上を図る取り組みを進めるとともに、医療機関においても、患者向けの情報提供や相談支援体制の整備が求められます。

また、セカンドオピニオンを受けられる体制の整備も急務です。現状では、セカンドオピニオンを受けるための情報や機会が十分に提供されているとは言えません。セカンドオピニオンを受けられる医療機関の情報提供や、費用面での支援策の拡充などが必要でしょう。

4-3. 患者中心の医療の実現

保険診療制度の改革の目指すべき方向性は、患者中心の医療の実現です。患者の意思を尊重し、患者の価値観に基づいた医療を提供するためには、医療現場の意識改革と体制整備が不可欠です。

医療者側には、患者の意思決定を支援し、患者との対話を重視する姿勢が求められます。そのためには、医療者のコミュニケーション能力の向上や、患者の意思決定支援のためのツールの開発などが必要となるでしょう。

また、患者が医療に主体的に参加できる環境づくりも重要です。患者団体の活動支援や、医療政策への患者参画の推進など、患者の声を医療に反映させる仕組みづくりが求められています。

さらに、患者の権利を尊重した医療体制の構築も欠かせません。例えば、終末期医療における患者の意思決定を尊重するためのガイドラインの整備や、医療現場における患者の権利擁護の取り組みの強化などが必要でしょう。

第5章：これからの保険診療のあり方

5-1. 持続可能な医療保険制度の構築

保険診療制度の改革において、持続可能な医療保険制度の構築は重要な課題です。少子高齢化の進展により、医療費の増大が見込まれる中、医療保険制度の持続可能性を高めるための取り組みが求められています。

医療費適正化の観点からは、不必要な医療を削減し、医療資源の効率的な活用を図ることが重要です。そのためには、診療報酬体系の見直しとともに、医療の標準化や医療の質の評価体制の整備などが必要となるでしょう。

また、予防医療や健康増進施策の強化も欠かせません。生活習慣病の予防や早期発見・早期治療を推進することで、将来的な医療費の抑制につなげることができます。そのためには、特定健診・特定保健指導の実施率向上や、健康教育の充実などが求められます。

さらに、医療と介護の連携強化や、地域包括ケアシステムの構築も重要な課題です。高齢者の医療と介護を切れ目なく提供できる体制を整備することで、高齢者の生活の質の向上と医療費の適正化を図ることができるでしょう。

5-2. 医療の質の向上と医療人材の育成

持続可能な医療保険制度の構築には、医療の質の向上と医療人材の育成が欠かせません。医療の質を評価し、改善につなげるための体制整備が求められています。

具体的には、医療の質を測定するための指標の開発や、医療機関の第三者評価制度の導入などが考えられます。また、医療の質の向上に向けた医療機関の取り組みを支援するための財政的インセンティブの付与なども検討すべき課題でしょう。

医療人材の育成も重要な課題です。医療の高度化・専門化が進む中、専門的な知識と技術を持った医療人材の確保が求められています。医学教育や看護教育の充実、専門医制度の整備など、医療人材の教育・研修制度の拡充が必要です。

また、医療安全の確保も医療の質の向上に欠かせません。医療事故の防止に向けた取り組みの強化とともに、医療安全文化の醸成を図ることが重要です。そのためには、医療安全に関する教育・研修の充実や、医療機関における医療安全管理体制の整備などが求められます。

5-3. 患者主体の医療の実現に向けて

保険診療制度の改革の ultimate goal は、患者主体の医療の実現です。患者の権利を尊重し、患者の意思決定を支援する医療体制の構築に向けて、社会全体で取り組むことが求められています。

患者の権利意識の向上と啓発活動は、患者主体の医療の実現に向けた第一歩です。患者の権利に関する教育や情報提供を推進し、患者自身が自らの権利を認識し、行使できるようにすることが重要です。

また、患者団体の役割と活動支援も欠かせません。患者団体は、患者の声を集約し、医療政策に反映させる重要な役割を担っています。患者団体の活動を支援し、患者の声を医療に生かす仕組みづくりが求められます。

さらに、医療政策への患者参画の推進も重要な課題です。医療政策の立案や評価の過程に、患者の声を反映させる仕組みを整備することが求められます。患者委員会の設置や、パブリックコメントの実施など、患者参画の機会を拡大することが必要でしょう。

おわりに

本記事では、保険診療の闇に光を当て、その問題点と改革の方向性について論じてきました。保険診療をめぐる様々な課題は、医療保険制度の持続可能性や医療の質、患者の権利など、医療制度全体に関わる重要な問題です。

これらの課題の解決に向けては、診療報酬体系の見直しや医療情報の公開、患者教育の充実など、多岐にわたる取り組みが求められています。同時に、医療費適正化や医療の質の向上、医療人材の育成など、医療保険制度の持続可能性を高めるための改革も欠かせません。

何より重要なのは、患者主体の医療の実現に向けた社会全体の取り組みです。患者の権利を尊重し、患者の意思決定を支援する医療体制の構築は、医療関係者だけでなく、患者や国民一人ひとりの意識改革と行動が求められる課題です。

保険診療制度の改革は、一朝一夕に実現できるものではありません。しかし、医療の質の向上と患者主体の医療の実現に向けて、一歩ずつ着実に改革を進めていくことが重要です。本記事が、そのための議論の一助となれば幸いです。

コラム：保険外併用療養費制度の活用

保険診療の枠組みの中で、患者の選択肢を広げる仕組みの一つに、保険外併用療養費制度があります。この制度は、保険診療と保険外診療を組み合わせることを認めるもので、先進医療や患者申出療養などが対象となります。

先進医療は、厚生労働大臣が定める高度な医療技術で、保険診療と併用することができます。患者申出療養は、患者の申し出に基づき、保険診療では認められていない治療を受けることができる制度です。

これらの制度を活用することで、患者は保険診療の枠組みを超えた治療を選択することが可能となります。ただし、保険外の部分は全額自己負担となるため、患者の経済的負担は大きくなります。

保険外併用療養費制度の活用を推進するためには、制度の周知と患者への情報提供の充実が求められます。また、保険外診療の費用を一部補助する仕組みの導入など、患者の経済的負担を軽減するための方策も検討する必要があるでしょう。

コラム：オンライン診療の可能性と課題

近年、情報通信技術の発展に伴い、オンライン診療の普及が進んでいます。オンライン診療は、対面診療と比べて患者の利便性が高く、感染症対策の観点からも注目されています。

保険診療においても、2018年度の診療報酬改定でオンライン診療料が新設されるなど、オンライン診療の活用が進められています。オンライン診療は、患者の通院負担の軽減や、医療資源の効率的な活用につながる可能性があります。

ただし、オンライン診療には、医療の質の確保や安全性の担保、個人情報の保護など、様々な課題があることも事実です。対面診療と同等の医療の質を確保するためには、診療ガイドラインの整備や医療者の教育・研修などが求められます。

また、オンライン診療の普及に伴い、情報通信機器の活用能力など、患者側に求められる健康リテラシーも高まっています。オンライン診療を安心・安全に利用できるよう、患者教育の充実も重要な課題と言えるでしょう。

コラム：医療における AI 活用の展望

医療分野における AI（人工知能）の活用は、診断支援や治療計画の最適化など、様々な場面で期待されています。保険診療においても、AI を活用した医療技術の導入が進みつつあります。

例えば、画像診断支援システムや、がんゲノム医療における AI 解析などが代表的な事例です。これらの技術は、医療の質の向上と効率化に寄与する可能性を秘めています。

ただし、AI 活用にあたっては、倫理的・法的な課題への対応が欠かせません。AI による判断の透明性や説明責任の確保、AI による差別の防止など、様々な課題が指摘されています。

また、AI 活用を推進するためには、医療データの利活用基盤の整備が重要です。個人情報の保護に配慮しつつ、医療データを安全かつ効果的に活用できる仕組みづくりが求められています。

AI 活用は、保険診療の可能性を大きく広げる技術革新です。医療の質の向上と効率化を図りつつ、倫理的・法的な課題に適切に対応していくことが、AI 時代の保険診療に求められる重要な視点と言えるでしょう。

雑談力向上委員会

編集部